Formulaire d’inscription aux Rencontres 2017 – Ensemble pour la santé – 1 et 2 décembre 2017

Pour garantir la dynamique de co-création de la biennale 2017, une présence le vendredi 01/12 et le samedi 02/12 est vivement souhaitée.

Que pouvons-nous faire pour améliorer, ensemble, la santé de tou-te-s ?

Venez découvrir des initiatives locales, participatives et citoyennes qui contribuent à une plus grande justice sociale, une plus grande solidarité, une meilleure qualité de vie et santé pour toutes et tous.

Merci de remplir ce formulaire d’inscription – inscription individuelle svp:

Nom

Prénom

Organisation

Contact téléphonique

"Ensemble pour la santé" a prévu un service d’accueil des enfants le samedi 2 décembre. Souhaitez-vous faire usage de ce service? Combien d'enfants souhaitez-vous inscrire?

Quel âge ont vos enfants?

Afin de de faciliter la communication entre tous les participants, nous souhaitons savoir les langues que les participants parlent et comprennent.
Quelles langues maîtrisez-vous à l'oral?

Cochez le type de participation :
25 € pp car je participe à titre professionnel y compris si je présente une initiative10€ pp car je participe à titre personnelgratuit car je participe à titre personnel et je présente une initiative sur le Marché ou en atelier et je ne paie rien

Remarques éventuelles (optionnel)

Le paiement confirme votre inscription. Veuillez verser, pour le 27 novembre 2017 au plus tard, le montant sur le compte n° BE21 5230 8060 9503 de la Plate-forme d'Action Santé Solidarité en mentionnant votre nom et "Ensemble pour la santé".

[recaptcha]

Si le prix est un frein à votre participation, contactez-nous pour trouver une solution!